Vakuutus- ja eläkelaitosten lääkäreiltä poistettava mielivaltainen oikeus kumota potilasta hoitavan lääkärin lausuntoja. Tapaturmavakuutuslain 41 d § muuttaminen siten että tuo mielivaltaisuus poistuu.

KANSALAISALOITE

Kansalaisaloitteessa ehdotetaan, että vakuutusyhtiöiden ja eläkelaitosten omien lääkäreiden oikeus olla noudattamatta lausunnoissaan ja muissa kannanotoissaan terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä annetun lain 23 §:n mukaisia muotossäännöksiä tulee poistaa.

VALIOKUNNAN PERUSTELUT

Kansalaisaloitteen arviointia

Vakuutuslääkärijärjestelmän kehittäminen

Kansalaisaloitteessa ehdotetaan tapaturmavakuutuslakiin (nykyisin työtapaturma- ja ammattitautilaki) säännöstä, jonka mukaan vakuutus- tai eläkelaitoksen lääkärin on merkittävä korvausasiassa lääketieteellisen seikan arviointia koskeva kannanottonsa noudattaen terveydenhuollon ammattihenkilölain 23 §:ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

Aloitteessa katsotaan, että vakuutus- ja eläkelaitosten lääkäreillä on ollut pitkään lain suojaama oikeus tehdä päätöksiä ilman vastuuta lausunnoistaan. Aloitteen tekijät ovat pitäneet perustuslain 6 §:n turvaaman yhdenvertaisuuden vastaisena sitä, että hoitavalta lääkäriltä vaaditaan lausunnon allekirjoittamista kunnian ja omantunnon kautta, mutta samaa ei edellytetä vakuutuslääkäriltä.

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää aloitteessa kuvattuja vakuutuslääkäreiden lausuntoihin liittyviä kansalaisten kokemuksia lausuntojen epäoikeudenmukaisuudesta ja epäluottamusta päätöksenteon riippumattomuuteen huolestuttavina vakuutuspäätösten uskottavuuden ja järjestelmän hyväksyttävyyden kannalta. Tätä epäluottamusta kuvaa myös asiasta käytävä kansalaiskeskustelu. Tilanne on vakuutettujen kannalta ongelmallinen erityisesti silloin, kun korvauksen hakijaa hoitaneiden lääkäreiden lausunnot ja johtopäätökset eroavat vakuutus- tai eläkelaitoksen päätöksestä, eikä hakija saa riittävästi tietoa päätöksen taustalla olevista syistä.

Hylkäävien päätösten osuus vaihtelee etuuslajeittain huomattavasti. Esimerkiksi työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäysosuus oli viime vuonna 29 prosenttia. Vakuutusyhtiöille ilmoitetuista työtapaturmista ja ammattitaudeista noin 10 prosenttia evättiin joko juridisin tai lääketieteellisin perustein. Lääketieteellisellä työkyvyttömyysperusteella tehtyjen hylkäysten osuus Kansaneläkelaitoksessa on vuosittain noin 1,6 —2,5  % hakemuksista.

Valiokunta on eri yhteyksissä kiinnittänyt huomiota etuuspäätösten perustelujen selkeyden ja ymmärrettävyyden merkitykseen (esim.ja). Myös lainsäädäntöä on muutettu etuuspäätösten perustelujen parantamiseksi. Kansalaisaloite osoittaa, että sosiaalivakuutusjärjestelmän läpinäkyvyyttä ja luottamusta päätösten oikeellisuuteen on edelleen tarpeen vahvistaa.

HE 277/2014 vp

Asiantuntijalääkäreiden toimintaan kohdistuu myös Valviran ja aluehallintovirastojen valvonta, jonka laajuus ja sisältö riippuvat käsiteltävän asian laadusta. Lakisääteisten korvauslajien korvauskäsittely on julkisen hallintotehtävän hoitamista ja tehdään vakuutusyhtiössä virkavastuulla. Etuuden hakijalla on lisäksi oikeus saada vakuutuslaitoksesta tiedoksi päätökseen vaikuttaneet lääketieteelliset perustelut ja arvion tehneen lääkärin henkilöllisyys. Vakuutuslääkärit ovat jo voimassa olevan lainsäädännön perusteella velvollisia noudattamaan terveydenhuollon ammattihenkilölakia esimerkiksi etuusasiassa arvioidessaan lääkärinä potilaan terveydentilaa.

Valiokunta toteaa, että aloitteessa ehdotettu lainmuutos ei vaikuttaisi asiantuntijalääkärin velvollisuuksiin tai häneen kohdistuvaan valvontaan, eikä tämän vuoksi pidä tarkoituksenmukaisena lain muuttamista aloitteessa ehdotetulla tavalla. Valiokunta toteaa kuitenkin, että kansalaisaloite tuo merkittävällä tavalla esille seikkoja, joiden perusteella vakuutuslääkärijärjestelmää on edelleen arvioitava ja kehitettävä kansalaisten oikeusturvan ja järjestelmän hyväksyttävyyden parantamiseksi.

Vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämistä pohtineen työryhmän muistiossa (STM raportteja ja muistioita 2014:1) tehtiin ehdotuksia päätösten perustelemista, viestintää, sidonnaisuuksien ilmoittamista, muutoksenhakua sekä lääkäreiden osaamista ja koulutusta koskeviksi toimenpiteiksi. Työryhmän ehdotusten pohjalta on esimerkiksi vahinkojen käsittelyä koskevia säännöksiä lisätty Kansaneläkelaitosta, työeläkelaitoksia ja liikennevakuutusta, potilasvakuutusta ja työtapaturmavakuutusta harjoittavia yhtiöitä velvoittaviin säädöksiin päätösten perustelemisesta.

Edellä mainitun työryhmän mukaan vakuutuslaitosten ratkaisuja ja asiantuntijalääkärin asemaa kohtaan tunnettu epäluottamus johtuu osittain siitä, että järjestelmää ja vakuutuslääkäreiden roolia ei tunneta. Tästä syystä järjestelmää koskevaa viestintää on kehitetty ja kansalaisille on laadittu paremmin saavutettavaa tietoa sosiaalivakuutuksesta.

StVM 8/2017 vp

Sosiaali- ja terveysministeriö on 9.4.2018 asettanut laajapohjaisen neuvottelukunnan, jonka tehtävänä on jatkaa vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämistä aiempien hankkeiden ja selvitysten pohjalta. Mukana on eri ministeriöiden, vakuutusalan, hoitavien lääkäreiden ja vakuutuslääkäreiden sekä potilas- ja asiakasjärjestöjen edustajia. Neuvottelukunta on asetettu kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Yhtenä keskeisenä asiakokonaisuutena on vakuutuslääkäreiden ja hoitavien lääkäreiden koulutus. Yleisenä tavoitteena on lisätä vakuutuslääkärijärjestelmän ja koko sosiaalivakuutusjärjestelmän läpinäkyvyyttä sekä kansalaisten luottamusta järjestelmään. Neuvottelukunnan tehtävänä on myös seurata ja arvioida aiemmin päätettyjen toimenpiteiden toteuttamista ja huolehtia viestinnän kehittämisestä avoimuutta lisäävästi. Valiokunta edellyttää, että sosiaali- ja terveysministeriö hyödyntää neuvottelukunnan asiantuntemusta lainsäädännön muutostarpeiden arvioinnissa.

Sosiaalivakuutuksen muutoksenhakujärjestelmässä ensimmäisenä muutoksenhakuasteena toimivat muutoksenhakulautakunnat. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta käsittelee lakisääteisen tapaturmavakuutuksen piiriin kuuluvia valitusasioita. Muita toimeentuloturvan muutoksenhakulautakuntia ovat esimerkiksi työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunta ja sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunta. Muutoksenhakulautakuntien kokoonpanoissa on lakimiesjäseniä, lääkärijäseniä ja muutoksenhakijoiden olosuhteita tai työelämän ja työmarkkinoiden olosuhteita tuntevia jäseniä.

Korkein oikeus (KKO) on vuonna 2018 esittänyt valtioneuvostolle lainsäädännön täydentämistä siten, että Valviran tehtäväksi säädettäisiin työtapaturma- ja ammattitautiasioissa antaa KKO:lle pyynnöstä vakuutuslääketieteellisiä asiantuntijalausuntoja. Esityksessään KKO toteaa, että tällä hetkellä ei käytettävissä ole tahoa, joka olisi velvollinen antamaan vakuutusoikeudellisessa asiassa lääketieteellisen lausunnon tai joka antaisi sellaisen vapaaehtoisesti. KKO:n mukaan lainsäädäntöesityksen tavoitteena on oikeusturvan ylläpitäminen näissä asioissa, joissa puolueettoman asiantuntijan näkemyksen saaminen tarvittaessa parantaa oikeusvarmuutta. Lisäksi lausuntojen tulee esityksen mukaan olla muutoksenhakijoille maksuttomia. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan sosiaali- ja terveysministeriö pitää esitystä aiheellisena, mutta katsoo muun muassa lainvalmistelun viemän ajan vuoksi, että asiaa koskeva hallituksen esitys on annettavissa vasta uudelle eduskunnalle. Valiokunta pitää lainvalmisteluun ryhtymistä erittäin tärkeänä vakuutettujen oikeusturvan toteutumisen kannalta. Valmistelussa on valiokunnan mielestä harkittava myös Valviran ulkopuolisen riippumattoman asiantuntijaelimen perustamista vakuutuslääketieteellisten arviointien tekemiseen.

Valiokunta toteaa, että tapaturma- ja ammattitautilain mukainen korvaus on siinä tarkoitetuissa tapauksissa ensisijainen esimerkiksi sairausvakuutukseen nähden. Etuusjärjestelmien portaittaisuuden mukaisesti kielteisen ratkaisun jälkeen peruste arvioidaan seuraavassa järjestelmässä, jolloin korvattavuuden perusteen täyttyessä etuuden määrä voi kuitenkin olla pienempi. Sosiaaliturvajärjestelmässä on pyritty estämään tilanteet, joissa henkilö jää vaille toimeentuloa sen vuoksi, että eri järjestelmissä hänen tilannettaan arvioidaan eri tavalla. Jos henkilön sairauspäiväraha- tai työkyvyttömyyseläkehakemus on hylätty, henkilöä pidetään työttömyysturvalainsäädännössä työkykyisenä ja hän on siten oikeutettu työttömyysetuuksiin. Jos kysymys on siitä, että työnhakija on saanut enimmäisajan sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa ja hänen on edelleen katsottu olevan terveydellisistä syistä kykenemätön työhönsä, hänellä on kuitenkin oikeus työttömyysetuuteen, jos hänen työkyvyttömyyseläkehakemuksensa on vireillä tai hylätty. Valiokunta toteaa, että järjestelmä on monimutkainen ja voi yksittäistapauksissa aiheuttaa huomattavia taloudellisia vaikeuksia. Valiokunta korostaa, että jonkin korvauksen tai etuuden epääminen ei saa merkitä sitä, että henkilö jää kokonaan ilman toimeentuloturvaa. Kansalaisen perusoikeuksien toteutumisen kannalta on tärkeää, että myös päätöksenteon nopeuteen ja sujuvuuteen kiinnitetään jatkuvasti huomiota.

Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin erilaiset tehtävät, työkyvyttömyyden käsite eri etuusjärjestelmissä sekä vamman ja vahinkotapahtuman välisen syy-yhteyden arviointi vaikeuttavat päätösten ymmärtämistä. Etuudenhakijoiden yhdenvertaisuuden ja perusteltujen päätösten kannalta on oleellista, että etuushakemukseen liitettävät lääkärinlausunnot ovat laadukkaita ja kattavia. Valiokunta pitää tarpeellisena, että vakuutuslääkärien puolueetonta koulutusta ja hoitavien lääkäreiden vakuutuslääketieteellistä osaamista kehitetään edelleen.

Etuus- ja korvauspäätös tehdään kirjallisten selvitysten perusteella, koska ratkaisun tulee perustua kulloisenkin etuusjärjestelmän perusteiden mukaisiin objektiivisiin sairauslöydöksiin. Etuusasian käsittelyssä lääketieteellisen selvityksen keskeisen sisällön muodostavat hoitavan lääkärin potilaan terveydentilasta tekemät merkinnät. Tästä syystä on kiinnitettävä erityistä huomiota lausunnonantajalääkäreiden osaamiseen kuvata kansalaisen jäljellä oleva toimintakykyisyys ja muut päätöksentekoon vaikuttavat tekijät. Vakuutuslääkäreiden lääketieteellisten perustelujen laatu korvauksen hylkäävissä ratkaisuissa tulee varmistaa. Keskeisenä tavoitteena on kansalaisten tasavertaisuus ja vakuutustoiminnan avoimuus tehtäessä vakuutuslääketieteen alaan kuuluvia päätöksiä.

Valiokunta korostaa myös tässä yhteydessä, että vakuutuslääkäreiden toiminta on tärkeä osa sitä menettelyä, johon luottamus sosiaalivakuutusjärjestelmän toimeenpanoon perustuu. Valiokunta pitää välttämättömänä vakuutuslääkärijärjestelmän edelleen kehittämistä ja kansalaisten oikeustajun huomioon ottamista tässä kehittämistyössä. Valiokunta katsoo, että valtioneuvoston tulee selvittää eri keinot, joilla vakuutuslääkärijärjestelmää voidaan edelleen kehittää ja arvioida mahdollisten lainmuutosten tarve ottaen huomioon myös kansalaisaloitteessa ja kansalaiskeskustelussa esiin tulleet koetut epäkohdat. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa.

Valiokunnan lausumaehdotus

Eduskunta edellyttää, että valtioneuvosto valmistelee esityksen vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaamiseksi ja antaa eduskunnalle ehdotukset lainsäädännön muutoksiksi vuoden 2020 kevätistuntokaudella. Tässä yhteydessä on selvitettävä vakuutuslääkäreiden lausuntojen muotovaatimusten kirjaamista lainsäädäntöön.